O Oxigênio (O2)
O oxigênio (O2), absorvido pelo organismo humano através do ar que respiramos é o principal elemento para a nossa saúde. Basta ficarmos três minutos sem a absorção dele que poderemos deixar de viver. É de suma importância e vital a todos os órgãos, principalmente ao cérebro e ao coração, por isso respiramos em torno de nove mil vezes por dia.
Respirar bem
Respirar bem está sendo o grande foco de pesquisas em todo o mundo (é o grande paradigma atual). Inúmeros trabalhos científicos demonstram uma variedade de doenças, sintomas e acontecimentos que podem estar relacionados à má respiração, como:
Consequências da Má Respiração
Pressão arterial elevada (26-48% dos hipertensos apresentam SAHOS e 40-81% com SAHOS apresentam hipertensão), angina pectoris, infarto do miocárdio (16% dos pacientes enfardados apresentam SAHOS), resistência à insulina, diminuição do hormônio de crescimento, aumento da agregação plaquetária, sonolência diurna, risco quatro vezes maior de acidentes de trânsito, separação de casais, insônia, fragmentação do sono com vários despertares, depressão, irritabilidade, diminuição da memória e da concentração, dores musculares, dor torácica e impotência sexual, noctúria, insegurança, labirintite, zumbido, cefaléia, ataques epiléticos, acidente vascular cerebral (AVC), halitose, refluxo gastro-esofágico (RGE), ronco, apnéia do sono, tosse crônica, bronquite, sinusite, alterações osteofaciais e obesidade, entre outros.
A Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
Acomete 4% da população adulta feminina (30-60 anos) e 9% da masculina, e varia, desde roncos primários com interferência apenas social, até os casos graves de apnéia com êxito letal. Pela sua prevalência, hoje é considerada uma preocupação pública maior, com graves conseqüências físicas, sociais e profissionais, se não tratada adequadamente.
A Apnéia do Sono
É a parada respiratória por mais de dez segundos. Pode ser de origem obstrutiva (com esforço respiratório), central (sem esforço) e mista. A Hipopnéia é a redução de pelo menos 50% na amplitude do fluxo aéreo com dessaturação do oxigênio no mínimo de 4%.
A SAHOS classifica-se em leve (5-15 Apnéia/Hipopnéia por hora), moderada (15-30 A/H por hora) e grave (mais de 30 A/H por hora).
Colapso das VAS à Inspiração
Os mecanismos que causam as pausas respiratórias obstrutivas durante o sono não são ainda totalmente conhecidos, costumam ser semelhantes aos mecanismos do ronco. São ocasionados por diversos fatores, dentre os quais as variações anatômicas e funcionais que representam uma complexa alteração das vias aéreas superiores (VAS), cujo evento principal corresponde ao colapso de suas paredes à inspiração durante o sono ante as forças dilatadoras dos músculos faringianos. O colapso costuma ocorrer no véu palatino (25%), na base da língua (10%), palato e língua (35%) e hipofaringe (10%).
A Obesidade e a Idade
A obesidade representa fator de agravamento e a recíproca é verdadeira (estes pacientes costumam ser mais ansiosos e deprimidos, e também dormem mais após as refeições).
Existe clara relação com a idade. Trabalhos mostram que de 30-70% dos idosos apresentam 20 ou mais pausas respiratórias por noite, sugerindo a SAHOS como marcador fisiológico do envelhecimento.
Nos idosos que respiram mal, o problema é ainda mais grave, pois eles necessitam de maior aporte de oxigênio.
A Síndrome das Vias Aéreas Superiores com Hiper Resistência (SHVAS)
A grande questão é o nível da resistência das vias aéreas superiores à passagem do ar. São variados os níveis desta, desde leve e quase imperceptível, até as notórias, denominadas de Síndrome das Vias Aéreas Superiores com Hiper Resistência (SHVAS) e com fatores anatômicos claramente evidentes. Em outros, esta resistência somente se manifesta durante algumas fases do sono devido ao relaxamento de algumas estruturas anatômicas internas ou também da própria musculatura brônquica. A SHVAS caracteriza-se por roncos e vários e breves despertares noturnos (acima de dez por hora), ou micro despertares de 4-14 segundos e queda do fluxo aéreo com esforço respiratório, sem pausa respiratória (apnéia). Passam a noite lutando para respirar, e o cérebro terá que escolher entre deixá-lo afogando-se, e acordá-lo.
A Polissonografia
Em certos hospitais neurológicos e cardiológicos como o INCOR em SP, é rotina a avaliação polissonográfica dos pacientes a fim de se conhecer os eventos cardiorrespiratórios, a pressão arterial e a oxigenação sanguínea durante o sono, para ministrar o tratamento correto.
A Polissonografia é o exame do sono que permite a mensuração de vários parâmetros fisiológicos como: eletroencefalograma, eletrocardiograma, eletroculograma, eletromiograma, gasometria (O2 e CO2), esforço respiratório (torácico e abdominal), fluxo aéreo (nasal e bucal), pressão endoesofagiana, tumescência peniana, temperatura, pressão arterial, som e vídeo, entre outros.
A Polissonografia Domiciliar é realizada na residência do paciente ou no hotel. Atualmente temos dado ênfase a ela pelo fato de ser mais prática ao permitir uma melhor qualidade de sono e maior liberdade de movimentos.
Auto CPAP (Continuous positive airway pressure)
Determinados casos poderão ser avaliados por aparelhos automáticos – Auto CPAP – que auxiliam o paciente a respirar pelas narinas, insuflando ar automaticamente através das mesmas conforme a necessidade do seu organismo. Este mesmo aparelho mede a resistência respiratória através da pressão que foi necessária fazer o ar atravessar aquela barreira, ou resistência à entrada do ar durante toda a noite e armazena estas informações, dentre outras como apnéia/hipopnéias e roncos, que são registradas no computador e estudadas pelo médico. O paciente será monitorado sob internação e supervisão, ou poderá levar para casa este aparelho, caso prefira. Fazem-se necessárias várias noites – em torno de três – para uma maior eficiência.
Diagnóstico Terapêutico
Além de realizar diagnósticos, o seu uso durante o sono irá oxigenar devidamente o seu corpo, promovendo os seus efeitos benéficos a serem observados no outro dia, evidenciando assim, objetivamente, cada caso. Pode ser adaptado ao oxigênio e ao vaporizador. Costuma melhorar os sintomas e acontecimentos supracitados devidos à má respiração, revelando de maneira direta que a causa era realmente a deficiência de oxigenação sanguínea. Restando apenas que o seu médico otorrinolaringologista descubra a causa e ministre o tratamento adequado.
Resistência das VAS
Diminuir a resistência das vias aéreas superiores é mandatário, a fim de melhorar a respiração noturna.
Quanto menor for a resistência das vias aéreas à entrada do ar, menor também deverá ser a pressão do ar insuflado pelo CPAP, quando imprescindível o seu uso terapêutico. (O CPAP é a primeira escolha para os casos mais graves: IAH> de 40/h e IMC > de 30/kg/m2).
A adaptação e a adesão do paciente ao tratamento também será maior.
A traqueostomia tem indicação precisa.
Fatores anatômicos
Qualquer fator que reduza o espaço das Vias Aéreas Superiores (VAS) como a macroglossia, os depósitos de gordura, a hipertrofia das amígdalas e adenóides, os tumores, as micrognatias e retrognatias, outras alterações osteofacias, a posição do osso hióide, pode causar o Ronco e a Apnéia.
A tomografia computadorizada (TC), a ressonância nuclear magnética (RNM) e a cefalometria são exames de grande valia em muitos casos.
Reflexos Neuromusculares
O próprio Ronco irrita os tecidos, causando inflamação, edema e disfunções neuromusculares.
O Exame ORL
O exame otorrinolaringológico abrange toda a via respiratória através da videoendoscopia nasofaringolaringeana e traqueobrônquica.
Há manobras (descrição e comentários sobre a manobra de Muller) e exames microscópicos ou videoendoscópicos, inclusive com telescópios bastante finos – 2,7 milímetros – com visão angulada que conseguem ver e amplificar imagens por trás do complexo osteomeatal e do recesso esfenoetmoidal, evidenciando também certos bloqueios e infecções sinusais que passam despercebidas.(Clips de Filmes mostrando imagens videoendoscópicas de regiões acessíveis ao endoscópio angulado de 2,7mm).
Colheita de material e apalpações detalhadas endonasais, antes e após vasoconstricção com anestesia da mucosa para evidenciar cefaléias rinogênicas e tecidos ósseos e mucosos em excesso e também diferenciá-los de variação anatômica da patológica, verificando ainda a direção e o sentido da coluna aérea inspirada, também são necessários (Clips de Filmes de imagens videoendoscópicas da rinite vasomotora, tumor, patologia do corneto médio e do septo nasal como esporões, véu palatino vibrando e emitindo o ronco).
Dormir com a Boca Aberta
Caso a resistência nasal seja maior, o indivíduo será forçado a dormir com a boca aberta, respirando pela mesma, ressecando e inflamando a faringe e as vias respiratórias inferiores, ocasionando faringites, tosse crônica, bronquites ou pneumonias, alterações osteofaciais, halitose e demais fenômenos obstrutivos.
Cada 1,5cm de sua abertura deslocam a base da língua para trás diminuindo em 1,0cm o diâmetro da orofaringe.
Dormir com a boca fechada é de suma importância.
Coluna Aérea
A coluna aérea que entra pelas narinas tem que subir, para depois descer, senão pode entrar comprimida por baixo com maior velocidade e também ressecar e inflamar a garganta (Clip de filme mostrando imagens microscópicas de faringite granulosa com micro abcessos).
Esforço Respiratório e Efeito Vácuo
O esforço inspiratório cria vácuo e turbulência aérea, faz crescer e vibrar os tecidos das narinas (principalmente nos cornetos inferiores e na mucosa septal), da faringe e do véu palatino, bem como a queda da língua, bloqueando mais ainda a respiração e emitindo o som denominado ronco (Clips de filmes mostrando imagens videoendoscópicas do véu palatino crescido através da cavidade oral e também pelas narinas mostrando a sua vibração emitindo o ronco).
A pressão negativa nas VAS em indivíduos com SAHOS pode chegar a -40 cm de água, ao passo que em normais a pressão é de -2 a -4 cm H2O.
RGE
Esta pressão negativa costuma aspirar o suco gástrico gerando a Doença do Refluxo Gastro-Esofágico (RGE).
DVOS
Os Distúrbios Ventilatórios Obstrutivos do Sono (DVOS) quase sempre têm origem multifatorial. O tratamento clínico, físico ou cirúrgico pode envolver profissionais de várias áreas (desde psiquiatras até fonoaudiólogos) e engloba também ajustes comportamentais como dietas, exercícios, uso/proibição de medicamentos (abstenção de álcool, fumo e tranqüilizantes) e higiene do sono (ciclo circadiano), entre outros.
DVOS em Crianças
A grande maioria dos DVOS em crianças na faixa etária de 2-8 anos está relacionada à Hipertrofia Amigdaliana e Adenoideana (Clips de Filmes mostarndo imagens videoendoscópicas das pregas vocais, da hipertrofia adenoideana vista através das narinas e da orofaringe, hipertrofia amigdaliana lingual e palatina com cáseos e pólipos, e também de nódulos faringeanos).
São causas comuns de bronquite, otite, sinusite, surdez, alterações osteofaciais, irritabilidade, baixo rendimento escolar, etc.
Válvula Nasal
Existe uma área logo após a abertura narinária denominada de Válvula Nasal com o maior estreitamento dentro do nariz (Clip de Flme mostrando exame de uma válvula nasal). Ela é responsável pelo grande número de fracassos cirúrgicos e na adaptação dos CPAPs. É a região mais importante para a entrada de ar dentro das narinas. Basta uma leve pressão digital externa para que se sinta o bloqueio à inspiração. Deve ser muito bem avaliada com manobras de abertura e testes de resistência. Exames apenas com vídeoendoscópios e espéculos não avaliam bem esta região, por isso ela é pouco examinada. Pequenas alterações ali, acarretam grandes manifestações clínicas, além de considerar que a respiração nasal, através do mecanismo de regulação neuronal constitui grande estímulo à respiração pulmonar.
Tratamento ORL da Válvula Nasal
O tratamento da válvula nasal envolve, não somente elementos endonasais como o septo e o corneto inferior, mas também a estrutura narinária e o dorso cartilaginoso. O cirurgião otorrinolaringologista poderá corrigir também os defeitos estéticos, quando existentes, embelezando o nariz sob anestesia local (imagens de pré e pós-operatório).
Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
O otorrino tem papel cada vez maior no tratamento do ronco e nas desordens respiratórias relacionadas ao sono.
A Uvulopalatofaringoplastia (UPFP), introduzida em 1952 por Ikematsu (Japão) e 1981 desenvolvida por Fugita (USA), continua a ser o procedimento otorrinolaringológico mais comumente realizado para a Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) e ronco socialmente perturbador.
A UPFP foi primeiramente realizada por nós, em Goiânia, no ano de 1984 (22 anos atrás).
Tratamento do Ronco e SAHOS
O futuro sinaliza para os procedimentos cirúrgicos cada vez menos agressivos, sob anestesia local e para o uso de aparelhos que moldam a anatomia e auxiliam a respiração.
Tratamento do Septo e do Corneto médio
Para modificar a coluna aérea inspirada, dirigindo-a para cima e ampliar a passagem do ar, é necessário também corrigir as anormalidades na região póstero-superior do septo nasal e no corneto médio.
É bastante factível associando-se à técnica: “Microturbinoplastia do Corneto Médio Sob Anestesia Local” (Clip de Filme).
A “Microturbinoplastia do Corneto Médio sob anestesia local – Técnica Pessoal” foi por nós apresentada no VII Congresso Brasileiro de Rinologia e Estética da Face.
Ela objetiva excisar porções bem determinadas do Corneto Médio pós hemostasia compressiva do mesmo.
Estes procedimentos favorecem também a drenagem e a ventilação das cavidades paranasais ao permeabilizar o meato médio, tratando ao mesmo tempo as sinusites e as rinites (Clip de Filme).
O Véu Palatino
É a porção póstero-superior do céu da boca. Cresce e torna-se flácido, bloqueando e vibrando com grande intensidade, emitindo som. É o maior responsável pelo ronco.
Costuma ser operado no mesmo tempo cirúrgico. É bastante factível com a técnica: “Microuvulopalatoplastia sob Anestesia Local – MUPP” (Clips de Filmes)
A “Microuvulopalatoplastia Sob Anestesia Local – MUPP – Técnica Pessoal” foi por nós apresentado no XXXIII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia.
É a descrição de uma técnica e de um microbisturí de ponteira angulada. Ressecciona-se o excesso do Véu Palatino que é flectido contra o Pálato Duro. Inicia-se com uma incisão apenas da sua mucosa à partir do Rinofaringe. À seguir, da sua musculatura excedente que é tracionada, e excisada em cone, à partir das suas fibras externas, em círculo, numa angulação de 90°. Sutura-se com um ponto em U, visando uma maior tensão nos tecidos e uma melhor cicatrização (clip de filme).
Cirurgias Minimamente Invasivas
Estas cirurgias – rinossepto, cornetos inferiores e médios, e véu palatino – são quase sempre realizadas no mesmo ato cirúrgico sob anestesia local com alta no mesmo dia: são minimamente invasivas.
São também adequadas para pacientes idosos.
Doença Silenciosa
Muitas pessoas respiram mal e acostumam-se com isso porque não sabem como seria caso respirassem bem. Outros, vêm tratando sem êxito por muito tempo apenas dos sintomas e não da causa dos seus males.
“O ronco pode ser uma doença silenciosa e passar despercebida”. O autor.
(“silenciosa” no sentido de “oculta ou invisível”).
Dr. César Augusto Seronni é médico otorrinolaringologista (www.seronni.med.br) CRM GO 2287.
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